PET-CT检查知情同意书

PET-CT检查知情同意书

1、怀孕及哺乳期妇女请提前告知，应尽量避免此项检查。

2、由于本检查所用药物的特殊性，请务必按预约时间来诊，确需改期时，请提前24小时通知本科，否则药费损失由受检者承担。

3、医生接诊时请家属详细介绍病史、手术史、手术部位、诊疗经过，并携带近期检查资料，包括病历、化验单和CT、MRI、ECT、B超、内镜及病理报告等。

4、如有以下情况请向医生说明:身体创伤、感染或炎症病灶、有创检查、胃肠造影检查、过敏史、支气管哮喘、排尿困难、体内金属异物、不能坚持平卧等。

5、女性受检者需告知月经史。

6、检查前血糖高者禁食含糖饮品至少6小时，早餐可吃一个鸡蛋或者无糖牛奶、无糖豆浆均可。葡萄糖及胃肠外营养液输入应同时停用。糖尿病人请提前告知，血糖过高者需调整至合适水平。血糖正常者早餐可进食好消化的食物至七、八分饱。能耐受饥饿的患者空腹也可。

7、检查当日不宜穿着带有金属纽扣、拉链及装饰品的衣物，如有穿着此类衣物需在检查前更换或去除。女士还应去除带有金属垫圈的胸罩。

8、检查前一天避免剧烈运动，注意休息，注意保暖，保持精神稳定。

9、年老体弱者需有家属陪同，重症病人需要临床医生陪同并备齐抢救药品、器械。

10、注射显像剂前后需安静休息，期间避免交谈、活动和进食，避免长时间强迫体位，脑显像患者需封闭视听。

11、小便后要及时擦拭，避免污染体表及衣裤，如有污染请告知医务人员。

12、由于检查的特殊性，存在不可控因素，极个别情况下因非人为原因可能会使检查推迟或延期，届时我们会妥善安排择期检查，敬请谅解。

13、在检查过程中，切勿移动身体，否则影响检查结果。

14、PET/CT体部显像的范围是听眦线以下至大腿上1/3部位，脑显像范围是脑部。

15、PET/CT是目前先进的检查手段，但由于医学的特殊性和影像学检查的局限性，少数情况下可能存在假阳性或假阴性，并非所有患者均能由此明确诊断，需结合临床和其它检查得出最终诊断。

16、检查后请回到候诊区休息，直至医生通知后方可离开。

17、检查所用药物具有一定的放射性，但半衰期较短且极为微量，是安全的，对身体不会造成直接危害。检查后请尽量多饮水，多排尿，24小时内避免与他人密切接触，保持1米的距离。

18、检查前后请保持通讯畅通，部分患者需要进行及时联系沟通。

19、请检查后第三天来核医学区取PET/CT诊断报告，疑难病例需临床讨论或会诊，出报告时间可能会延期，请听从医生安排。

上述各项均已知情并理解，我确认进行PET-CT检查，保证按时来科就诊。

受检者或家属签字（家属注明关系）：                                      

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