河南大学附属郑州颐和医院PET/CT显像
知情同意书(范例)
PET/CT检查编号: P037101 0000402
尊敬的女士/先生，请您于_____年___月___日____时准时到我院核医学科接受PET/CT检查。
请受校者和家属仔细阅读以下注意事项，若有疑问可电话咨询。
一、检查前准备
1、患者在检查当天和前一天不要进行啊烈运动或其它体力活动。
2、住院患者在检查前需在病房房空腹末梢血糖并留置静脉留置针。
3、糖尿病患者控制好血糖，空腹血糖值≤11.1mmol/L方可检查。
4、检查前需禁食(包括各种含糖饮料和水果)4-6小时以上，不要输用含葡萄糖的液体和药物，但可以少量饮水。
5、检查当日不要穿着带有金属拉链、组织、金属装饰品的衣物，贵重物品请安善保管。
6、本检查时间较长，年老体器和病重患者需有家属或管床医生陪检。
二、检查流程
1、门诊患者检查当日请携带患者近期外院的检查资料，包括CT、MB等影像胶片、血液化验结果、病理报告。
2、患者或家属应主动向接诊医生说明实际病情以及治疗情况，如近一周内进行过消化道细餐、各种内镜。各种穿刺等侵入性检查需特别说明，以便合理安排检查和时间。
3、患者请按预约时间准时来我院核医学科行PET-CT检查，您先在候诊区安静休息15-30分钟（不要讲话）。
4、护士给您静脉注射示踪剂后，请在候检室安静休息约40-60分钟（不要走动、讲话等）。
5、检查时患者需在检查床上平脑约30分钟（身体不能移动），如因疼痛或咳难难忍，可事先服用止痛剂或止咳剂，
6、本检查有一定的放射性，已经怀孕，可能怀孕，或者备孕的妇女请不要陪同患者。如果患者是妊娠或哺乳期妇女，请提前告诉本科室工作人员，以便得到合理的检查指导。
7、根据诊断需要，部分患者进行延迟PET-CT扫描或增强CT扫描。届时患者本人和其他受检者的原定检查时间会有所调整，希望您和亲属理解并支持。
8、受检者检查后24小时内鼓励多饮水、排小便，排便后及时冲水。
三、取消检查
1、PET-CT检查所用的药品为放射性药物，衰变期报短，容易造成药品损失，请受检者严格按照规定时间取消预约，谢谢配合！
2、如需取消检查或有特殊情况不能按照预约时间到达，请于前一个工作日17:30之前与我科取得联系。确认取消检查事宜。
3、如未于前一个工作日17:30之前确认取消检查事宜，且受检者未在预约时间到达我科做检查，因此所产生的药费损失（2200元，药品零加成价格）由受检者承担。
上述各项我均能理解，保证按时到达，听从安排，接受PET/CT检查。
患者:________或亲属签名:________关系________,电话:___________
告知人:________日期:________年___月___日。
第一联核医学科留存，第二联受检者留存，第三联主治医生留存
